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NOM 
PRENOM 
SEXE 
 M
    
 F
    
DATE DE NAISSANCE 
TAILLE (cm) 
POIDS 
ADRESSE 
CODE POSTAL 
VILLE 
TELEPHONE DOMICILE 
TELEPHONE PROFESSIONNEL 
TELEPHONE PORTABLE 
EMAIL 
EMAIL (à confirmer)
ACTIVITE 
AFFILIATION A LA SECURITE SOCIALE (ou organisme similaire, ou CMU,...) 
 OUI
    
 NON
    
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